Disfagia

Con i termini disfagia o disabilità deglutitoria o turba della deglutizione ci si riferisce a qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del paziente) o a qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. Essa è causata da menomazioni neurologiche e/o strutturali che possono provocare il passaggio di cibo nelle vie aeree determinando tosse, soffocamento e favorendo infezioni dell’apparato respiratorio (polmoniti ab-ingestis) e portando come complicanze malnutrizione e disidratazione. Recenti dati epidemiologici dimostrano che nella popolazione generale la disfagia è presente con una percentuale del 20%.

È di fondamentale importanza sottolineare che l’aspirazione è presente nel 43% dei pazienti disfagici anche in modo silente (59%).

La disfagia è un fenomeno patologico in aumento per:

  • Fenomeni degenerativi da età
  • Esiti neurologici da patologia vascolare
  • Esiti anatomo-funzionali da intervento chirurgico, soprattutto per patologia neoplastica. Sono molte le cause che portano a disfagia, nel dettaglio, riportando la classificazione eziologica dell’ American Gastroenterological Association (AGA), sono:
  • Cause iatrogene (effetti collaterali si terapie farmacologiche; radiazione; corrosiva; causa post-chirurgica muscolare o neurogena); - Cause infettive (difterite; botulismo; malattia di Lyme; sifilide; mucosite);
  • Cause metaboliche (amiloidosi; sindrome di Cushing; tireotossicosi; Morbo di Wilson);
  • Cause miopatiche (malattie del connettivo; dermatomiosite; miastenia grave etc.);
  • Cause neurologiche (tumori del tronco; trauma cranico; stroke; SLA; sclerosi multipla etc.);
  • Cause strutturali (barra cricofaringea; diverticolo di Zenker; cicatrici cervicali; tumori orofaringei; malformazioni congenite).

Ma sono anche date da sindromi psichiatriche e psicogene ed un grande capitolo è rappresentato anche dall’età evolutiva, in cui il quadro più comune è rappresentato dalla deglutizione atipica (ovvero il permanere della deglutizione infantile) ma in cui sono da evidenziare anche problemi di deglutizione nei bambini con paralisi cerebrale infantile, o in soggetti con palatoschisi. Secondo le linee guida sul paziente disfagico della FLI (2007) essa è presente nel 12-13 dei pazienti ospedalizzati acuti, nel 33-43% nei pazienti con sclerosi multipla, nel 40-60% nei pazienti anziani istituzionalizzati (ciò si ha per mancanza di calorie e proteine, insufficienza di vitamine e minerali con indebolimento del sistema immunitario che porta a sua volta a rallentamento nei processi di cicatrizzazione, maggiori esposizioni a infezioni e indebolimento delle funzioni fisiche e mentali. Spesso i primi segni di carenze nutritive passano inosservati e di conseguenza lo stato di salute generale peggiora.), nel 40-80% dei pazienti con ictus nella prima settimana, nel parkinson nel 50-90%, nella radioterapia testa collo nel 93-100% e nel 100% dei pazienti con SLA. In letteratura è ampiamente documentato che, indipendentemente dall’eziologia, la disfagia può portare a rischi potenziali per la salute, fra cui una maggiore possibilità di malnutrizione, disidratazione, complicanze polmonari e morte e può influenzare negativamente il recupero clinico, richiedendo un allungamento dei tempi di ricovero in ospedale e necessità di cure a lungo termine. La disidratazione, infatti, può provocare emoconcentrazione e ipovolemia, riducendo in tal modo la perfusione cerebrale, con conseguente rischio di aggravamento dei sintomi neurologici. Una sequela frequente è la polmonite ab ingestis, un’affezione polmonare dovuta all’aspirazione di cibo contaminato nelle vie aeree che non può essere espulso efficacemente dal meccanismo della tosse e che determina un quadro polmonare infiammatorio grave, aumentando il rischio di morbilità e mortalità. Elementi predittivi della polmonite ab ingestis sono la penetrazione e l’aspirazione nelle vie aeree. La penetrazione indica l’ingresso di materiale solido o liquido in nel vestibolo laringeo senza ulteriore progressione oltre le corde vocali vere. L’aspirazione è l’entrata nelle vie aeree di cibo solido/liquido o altro materiale dovuto ad una ridotta o assente chiusura delle corde vocali. E’ un fenomeno presente anche nella normale fisiologia della deglutizione ma, in alcune situazioni può essere di entità anomala e portare a complicanze polmonari, nel qual caso è necessario provvedere alla sua corretta identificazione ed eventualmente, alla modificazione/sospensione dell’alimentazione orale della persona che ne è colpita. La caduta del bolo nelle vie aeree può verificarsi in momenti diversi del suo transito perciò si parla di: 1. Aspirazione pre-deglutitoria: il bolo cade nel vestibolo laringeo e viene aspirato in trachea per mancato contenimento della cavità orale in seguito a deficit della motilità velare e/o della muscolatura linguale 2. Aspirazione intra-deglutitoria: caduta del bolo in trachea durante la fase faringea, per deficit di adduzione glottica, ribaltamento della epiglottide, ipomobilità delle aritenoidi, retropulsione linguale, ridotta o ritardata apertura dello sfintere esofageo superiore. 3. Aspirazione post-deglutitoria, il bolo ristagna nei seni piriformi con successiva aspirazione in trachea, per deficit della peristalsi faringea, del movimento di innalzamento e avanzamento del complesso ioido-laringeo, mancata o ridotta apertura del SES. Si parla inoltre di aspirazione silente per definire l’entrata di materiale in laringe in assenza di manifestazioni cliniche, come la tosse, che indichino l’avvenuta aspirazione. Essa può essere causata da debolezza, incoordinazione, scarsa sensibilità della muscolatura faringea, che può determinare una abnorme risposta faringea o motoria alla deglutizione, da danno alle corde vocali post-intubazione e dall’alterazione del movimento della laringe per presenza di cannula tracheostomica. Altri indicatori che possono far sospettare la presenza di aspirazione silente sono: un basso livello di coscienza, la presenza di voce bagnata, gorgogliante, una lunga latenza della risposta deglutitoria, l’età avanzata, tosse scarsa e ritardo di risposta della tosse riflessa. L’aspirazione e la penetrazione non sono i soli predittori di polmonite, tra questi c’è anche la dipendenza per l’alimentazione e per la cura orale, la presenza di sonda alimentare, la compresenza di più diagnosi cliniche, l’abitudine al fumo e il numero di denti con carie. Va inoltre considerato che il flusso salivare e l’igiene orale in generale giocano un ruolo importante nella detersione del cavo orale dagli agenti patogeni e dai batteri che normalmente lo colonizzano.